英国国民健康保险制度发现，有太多婴儿死亡是可以避免的

一份政府资助的新报告发现，如果国民保健制度在分娩期间提供更好的护理，十分之七的死产、新生儿死亡和婴儿出生时大脑受损是可以避免的。调查发现，缺少工作人员、产科压力以及助产士和产科医生未能遵循指导方针是此类事件的共同因素。研究发现，在英国每年出生的700，000名婴儿中，有超过1，100名婴儿在出生期间或出生后不久死亡，或者大脑受到严重伤害，这是其中三个主要原因。

来自每个婴儿计数项目的结论旨在改善产妇护理，减少婴儿出生期间和出生前七天可能避免的死亡和严重伤害。对这类事件的第二份报告发现，尽管这类事件很少，但在2016年发生的事件中，如果母亲在分娩时得到更高质量的护理，71 %的事件可能会被避免。可悲的是，这份来自每个婴儿计数的最新报告显示，不同的护理可能对近四分之三的受影响婴儿的结果产生了影响，该倡议的联合研究者、皇家妇产科学院副院长爱德华·莫里斯说。

他说，需要做更多的工作，使接生的助产士和医生能够为分娩中的妇女提供国家指导方针规定的安全护理，从而防止进一步的悲剧发生。该调查由区域协调小组牵头，调查了2016年对1123名死产婴儿、分娩期间或出生后第一周内死亡的婴儿、或遭受脑损伤的婴儿中的许多人的当地调查结果。其中，124例死产，145例新生儿死亡，另外854例大脑受损，通常是缺氧造成的。

区域协调小组主席兼英国国民健康保险制度流产专家莱斯利·里根教授表示:“死产、新生儿死亡或脑损伤婴儿的出生都是改变生命的事件，深刻影响着妇女及其家庭。”调查发现，工作人员面临的工作量、他们必须照顾分娩中的妇女的时间以及产科病房的能力都可能增加这些事件发生的风险。在45 %的案例中，员工没有遵循指导方针和最佳实践，因为，例如，他们缺乏培训，没有意识到问题，或者工作过度。

调查小组发现，在调查的每一个案例中，平均有七个不同的事情出错或不充分。产妇护理部长杰姬·道尔-普莱斯说，国民保健服务系统对分娩母亲的护理需要改进。虽然这份报告承认已经取得了重要进展，但要确保每个母亲和儿童获得他们应得的世界级护理，作为我们到2025年将死产、新生儿死亡和出生期间及出生后脑损伤率减半的雄心的一部分，还有更多工作要做，她说。

道尔-普莱斯说，部长们正在支持工作人员改善产妇护理，并增加对助产士的培训。育儿慈善机构国家生育信托基金会的高级政策顾问伊丽莎白·达夫说，该基金会的研究发现，在生育过程中，一半的女性经历了至少一次安全“危险信号”的失误。她说:“这些都是人员配备水平低到危险程度的指标，比如妇女在分娩期间没有得到一对一的护理，或者在时间紧迫的活动中出现了不必要的延误。”

产妇提供者和决策者需要立即采取行动，提高护理质量，以避免所有可预防的死亡和伤害。英国国民健康保险制度英格兰发言人表示:“在英国国民健康保险制度英格兰引入新的指导方针后，死产下降了20 %，十分之九的产妇服务报告称他们现在采用了最佳做法。我们现在想在我们已经取得的进步的基础上再接再厉，使英格兰的产科服务成为世界上最安全的服务之一。"