2016年，特朗普当选美国总统出乎很多人的意料，这不仅使美国社会感到“震惊”和迷茫，也让全世界感到“惊讶”。这一结果受到很多因素的影响，也反映了美国人对现状的不满。一直以来，医疗都是美国人最关注、也是抱怨最多的领域之一，承诺推翻奥巴马医改方案是特朗普总统大选获胜的关键。而现在美国医改，正在成为特朗普新的麻烦。

复杂的医疗保险制度

人们常说中国人有“三难”：看病难、就业难、上学难，中国的医患关系也是一个重大的社会问题。其实，医疗在每个国家都是一个大问题。美国拥有世界上最复杂的医疗制度、最先进的医疗技术和名目繁多的医疗服务，但是仍然存在着很多问题。

在美国，医院大体可分为两种：公立医院和私立医院。两者一同构成了美国医疗的基本体系。

美国每座城市都有公立医院，规模较大。与国内不同的是，公立医院是非营利性的，收费很低，基本上是公益性质的，基本可以满足美国低收入阶层的医疗需求。其收入只够维持医院的生存和正常运转，所以需要大量的政府拨款。

私立医院分为两种，一种是由慈善机构等组织成立的、非营利性的医院；另一种是盈利性私立医院，除了提供美国公民基本医疗服务以外，还提供比较高端的医疗服务，医疗水平比较高，收费也比较高。

美国人看病和国内有什么差别？美国找医生，只看医生的资格，而不刻意的看重经验。医院全部实行预约制度，一个医生一天只看几个病人，每个病人都会享受到完善的诊断和治疗。

那么，在中国普遍出现的“医闹”现象，美国会不会有呢？在这里，就体现出了医疗保险的重要性。

大部分美国人都有医疗保险，而且美国的医疗保险种类繁多。首先，联邦政府的医疗保险覆盖范围十分广阔。如1965 年制定了“医疗照顾计划”，为65岁以上老年人和残疾人提供“医疗照顾”保险；也有为低收入家庭设置的“贫民医疗”计划；还有针对儿童的儿童健康保险项目（CHIP）等。

其次，美国的私人医疗保险制度非常发达，在很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足了不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金，当然也有人自行购买私人医疗保险。

在美国，医疗过程中的每个步骤，从挂号、问诊、开药到治疗，都会有保险公司的参与。所以，保险公司起到了很大的作用，减少了医生和病人之间的直接接触产生的纠纷。

健全的医疗保险制度为美国人带来便利和保障的同时，也因为公平和效率不能兼顾而成为了一个社会问题。所以，美国政府一直在进行改革。

奥巴马的理念

虽然美国的医疗保险制度结构复杂，保险种类繁多，医疗技术也领先全球，但是由于特殊的法律规定和政策，也存在着很多问题。

首先美国法律规定即使患者没有医保，医院也必须进行救治，不能以无法支付费用为由拒绝治疗。病人无法支付的费用最终由政府买单。据统计，2010年美国全国约有4900多万人没有任何医疗保险。美国也是“唯一一个没有全民医保的发达国家。”

其次美国法律规定医院急诊先看病再说钱的事儿，也就是说医院不能拒绝救治有生命危险的病人。这在杜绝医院“见死不救”现象发生的同时，也给医院带来了财务负担，这部分负担要靠政府解决。

最后，有医保或者无力支付高昂医疗费的居民和非法移民常常在离开医院后形成大量未能支付的坏账，再加上政府还要出资补贴不盈利的公立医院，所以医疗系统给美国政府造成了沉重地经济负担。

所以，奥巴马医改的初衷是扩大医疗保险的覆盖面，以此来缓解政府的压力。奥巴马上任后，推出《平价医疗法案》，即奥巴马医保法案。

在这个法案中，保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。

而且政府要为没有医保的人创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。这使得美国医疗保险覆盖面明显扩大。根据美国人口普查局的数据，美国没有保险的人数从2009年的4860万人减少到2016年的3000万以下，所占人口比例从15.7%降至8.6%，这主要是由于医改实施以来购买医疗保险的中低收入者持续增加。

新法案还规定，2014年之前，所有的美国居民都必须购买医疗保险，否则要交纳罚款。

特朗普的麻烦

但是，特朗普并不认可奥巴马的医改方案，上任第一件事就是冻结奥巴马的医疗改革计划，并提出新的替代方案——《奥巴马医疗保险替代法案》。不幸的是，这份替代法案经过多次修改、多轮投票，依然没能获得参议院的通过。

特朗普认为，虽然奥巴马医改让很多低收入的人获得了医保，扩大了医保覆盖范围，但是也导致保费不断上涨，而且很多州也出现了穷人滥用政府医疗保险的情况。

特朗普所在的共和党认为，动用联邦资金补贴低收入者购买医保，干扰了市场经济，这与美国社会的自由主义和限制政府思想存在冲突。

因此，特朗普希望修改《平价医疗法案》，他希望为低收入家庭提供2000至4000美元的税收减免，来取代政府在医疗保险市场上提供的补贴保单。以此来降低政府对于医疗保险市场的干预。但是这一做大势必会造成医保覆盖群体的下降。

特朗普的替代法案迟迟不能推进，美国两党在医改问题上，对立情绪十分尖锐，共和党坚持要废除“奥巴马医改法案”，而民主党则不同意。这反映的是两种截然相反的价值观，即医疗服务是个人责任还是社会责任。

归根结底，医改的难点在于公平与效率难以兼顾，政府和市场的责任和义务难以平衡。由政府财政来为低收入者购买保险，干预了市场经济，影响市场效率，会使中等家庭感到不满；而废除奥巴马医改法案，则会使低收入群体难以享受同等的医疗服务，影响社会公平。

怎样在政府和市场之间寻找一个平衡点，能够最大程度的兼顾公平和效率，是解决问题的关键。

爱搞事儿的特朗普遇到了新麻烦